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Como funciona a política de reembolso nos planos de saúde?

14 de fevereiro de 2017 by admin0
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Os contratos de cobertura para planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98. Tal norma institui algumas premissas básicas que as operadoras devem seguir, dentre elas o conjunto de coberturas mínimas oferecidas ao usuário. Dentro da administração dos planos, o reembolso é um ponto que, dependendo de como administrado, pode gerar dores de cabeça, tanto para os beneficiários quanto para as operadoras.

Para evitar esse cenário, confira, a seguir, mais informações de como funciona a política de reembolso em alguns dos principais planos de saúde do país.

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O que é o reembolso em planos de saúde?

O reembolso é um valor solicitado pelos beneficiários de um plano de saúde quando é necessário efetuar despesas que não podem ser arcadas pelo plano. Isto se dá em atendimentos ocorridos em regime de urgência ou emergência em casos muito específicos. Uma dessas medidas está relacionada aos planos com cobertura regional ou nacional, em que não haja médico ou hospital credenciado ao plano.

Outra possibilidade está relacionada aos planos com cobertura local, quando não é possível acesso ao médico, hospital ou clinica credenciada. Cabe esclarecer que, conforme a lei, atendimentos de emergência são aqueles em que há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, e os de urgência aqueles que acontecem em decorrência de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Outros tipos de atendimentos são considerados eletivos.

A política de reembolso de quatro dos principais planos de saúde do país

1. SulAmérica

SulAmérica permite o reembolso nos casos em que foi necessário o atendimento hospitalar fora dos limites de abrangência do plano contratado. O valor reembolsado é calculado com base no procedimento realizado, de acordo com o produto e plano contratado. O cálculo é feito a partir do valor unitário do procedimento previsto na Tabela SulAmerica Saúde.

Para solicitar. é preciso se cadastrar no Saúde Online, na área voltada ao reembolso, e imprimir o número de protocolo.  É importante manter os dados da conta atualizados para que não haja problema em relação aos valores pagos.

2. Unimed Rio

Os reembolsos da Unimed Rio podem ser solicitados até um ano após o procedimento, respeitando a data que consta no recibo. A Unimed admite reembolsar seus beneficiários em procedimentos realizados de forma particular, quando o contrato não possuir este tipo de cobertura, em casos de cobrança de instrumentador quando credenciado ou quando fizer parte de equipe médica particular e, ainda, em casos de diferença de valor para troca de acomodação hospitalar superior.

Para encaminhar o reembolso, são solicitados, além dos documentos do titular do plano, cópia do documento com dados bancários do titular para crédito e recibos originais que comprovem tal procedimento. A solicitação poderá ser feita tanto fisicamente quanto via internet.

3. Golden Cross

Para o reembolso, a Golden Cross possui uma classificação em onze especialidades. A rede credenciada Golden Cross reembolsa nos seguintes casos: consulta médica, acupuntura, nutrição, exames, terapias, procedimentos ambulatoriais, despesas hospitalares, próteses, órteses, remoção em ambulância e óbito.

Os prazos começam a valer a partir do recebimento da documentação pela operadora.  Para consultas, a previsão é de que o reembolso seja realizado em 10 dias, pequenos atendimentos ambulatoriais e procedimentos em série em 15 dias e internações em até 20 dias.

4. Amil

Na Amil, para solicitar o reembolso você deve estar atento aos documentos necessários para cada caso, já que a operadora trabalha com diferenciações entre as situações que acionam o reembolso.

A operadora considera reembolsar casos de consultas médicas, remoções terrestres, despesas hospitalares, terapias, exames laboratoriais e radiológicos. A documentação deve ser enviada pelos Correios, juntamente com um formulário padrão que deve ser preenchido.

É importante ressaltar que, de acordo com a lei, o período que as operadoras têm para fazer o reembolso é de até 30 dias, podendo variar de acordo com cada plano de saúde contratado.

Você ficou com alguma dúvida sobre como funciona a política de reembolso dessas operadoras? Para fazer seus questionamentos e uma consultoria gratuita sobre a melhor opção de plano para você, entre em contato com os consultores Thapymar!


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